Sports-Related Concussion

Sports-Related Concussion

Wie bereits in den letzten Jahren berichtet sind bei der täglichen Arbeit mit Athlet*innen aus Kontaktsportarten (Eishockey, Fußball, Handball, Karate und andere) aber auch aus Nichtkontaktsportarten (Ski alpin, Skicross, Snowboardcross, Radsport, Skispringen und andere) eine deutliche Häufung von sportbedingten Gehirnerschütterungen (Sports-related concussions) aufgefallen. Grund genug, dieses Thema erneut zu thematisieren und auch auf neue Richtlinien und Entwicklungen aufmerksam zu machen.

Die sportassoziierte Gehirnerschütterung (SRC) ist eine immer noch unterschätzte Verletzung und wird zu der Gruppe der leichten Schädelhirntraumatas (SHT) gezählt. Die Erkennung, Bewertung, Diagnose und Behandlung einer sportbedingten Gehirnerschütterung (SRC) ist komplex, dynamisch und multidimensional. Sie wird von vielen als eine der komplexesten Verletzungen angesehen, mit denen die Sportmedizin konfrontiert ist. Die Diagnose der sportbedingten Gehirnerschütterung wird klinisch gestellt und sollte auf der Anamnese sowie neurologischen, vestibulären, auditiven, ophthalmologischen und neuropsychologischen Untersuchungen basieren. Die Ergebnisse bilden die Grundlage sowohl für das weitere diagnostische als auch das therapeutische Vorgehen.

Untersuchungen zeigen, dass es keinen direkten Zusammenhang zwischen der Schwere des Traumas und der funktionellen oder strukturellen Schädigung des Gehirns gibt. Sprich auch ein “leichtes” Trauma kann eine deutliche Beeinträchtigung nach sich ziehen. Zudem handelt es sich um eine dynamische Erkrankung, die im Verlauf und Schweregrad sehr individuell ist. Sie wird viel zu häufig als “Kavaliersdelikt” behandelt, obwohl sie gerade im Wiederholungsfall längerfristige, teils erhebliche neurologische Folgen haben kann.

Die Definition

Eine sportbedingte Gehirnerschütterung ist eine traumatische Hirnverletzung, die durch einen direkten Schlag auf den Kopf, den Nacken oder den Körper verursacht wird, wodurch eine impulsive Kraft auf das Gehirn übertragen wird, die bei sportlichen und bewegungsbezogenen Aktivitäten auftritt. Dadurch wird eine Neurotransmitter- und Stoffwechselkaskade in Gang gesetzt, die möglicherweise zu axonalen Verletzungen, Durchblutungsstörungen und Entzündungen im Gehirn führt. Die Symptome und Anzeichen können sofort auftreten oder sich innerhalb von Minuten oder Stunden entwickeln und klingen in der Regel innerhalb von Tagen ab, können aber auch länger andauern.

Als Folge dieser Krafteinwirkungen auf das Gehirn können viele unterschiedliche Gehirnbewegungen im knöchernen Schädel resultieren, was zu unterschiedlichen Verletzungslokalisationen am Gehirn führen kann. Die Art der beteiligten (verletzten) Hirnregionen kann die große Bandbreite zu beobachtender Symptome erklären. Aus den damit einhergehenden komplexen pathophysiologischen Veränderungen resultiert eine vorübergehende Störung der Gehirnfunktion.

Verletzungen im Gehirn sind bei der Gehirnerschütterung meist so gering ausgeprägt, dass mit den üblichen strukturellen neuro-bildgebenden Verfahren, wie CT oder MRT, keine Auffälligkeiten festgestellt werden können. Trotzdem müssen immer Verletzungen der Nervenzellen des Gehirns und der kleinsten Blutgefäße angenommen werden. Diese Zellverletzungen führen zu komplexen Veränderungen an den Zellen, die sowohl Entzündungsreaktionen im Gewebe auslösen, als auch die Zellernährung einschränken können. Entsprechende Veränderungen sind für sieben bis zehn Tage regelhaft nachweisbar.

Die Symptome

Eine Gehirnerschütterung kann vereinfacht als Kurzschluss innerhalb der Nervenzellen aufgefasst werden, woraus meist eine kurz andauernde Leistungsstörung des Gehirns mit vielfältigen Symptomen resultiert. Die häufigsten Symptome sind Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Nackenschmerzen, Schwäche, Müdigkeit oder verschwommenes Sehen.  Seltener genannte Symptome sind Bewusstseinsstörungen und akuter Erinnerungsverlust (10 – 30 % der Fälle), eine verlangsamte Informationsverarbeitung, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Koordinations-, Wahrnehmungs- oder Hörstörungen sowie verändertes Schlafverhalten. Das Gehirn erbringt deshalb nicht mehr die volle Leistung! Vergleicht man das Gehirn mit einem Computer, entspricht die Gehirnerschütterung einer Funktionsstörung der Festplatte. Die eingegebenen oder vorhandenen Informationen können nicht oder nur verlangsamt verarbeitet werden. 30 % aller sportbedingten Gehirnerschütterungen berichten über verlängerte Beschwerden. Bei Erwachsenen bedeutet dies Symptome länger als 14 Tage und bei Kindern Symptome länger als 28 Tage. Ebenfalls berichten einige Betroffene über chronische Beschwerden wie chronischer Kopfschmerz, Wahrnehmungs- und Verarbeitungsstörungen, Gedächtnisprobleme, chronische Müdigkeit, Konzentrationsschwäche und Stimmungsveränderungen. Studien zeigen, dass die unmittelbar bzw. früh nach einer sportbedingten Gehirnerschütterung gemeldete Symptombelastung nach wie vor der beständigste Prädiktor für die Genesung ist.

Erkennen und Handeln

Bei Verdacht auf Gehirnerschütterung sollten Sportler*innen sofort aus dem Spiel bzw. Sportgeschehen genommen und von einer weiteren sportlichen Tätigkeit ferngehalten werden.  Ein international ausgearbeitetes Protokoll genannt SCAT6 (Sport Concussion Assessment Tool 6) ist ein leicht einsetzbares, multimodales Instrument, das von medizinischem Fachpersonal bei der akuten Bewertung von einer SRC verwendet werden kann. Wichtig ist, dass die Diagnose einer Gehirnerschütterung ein klinisches Unterfangen bleibt, bei dem die Informationen des SCAT6 nur ein Teil des gesamten Diagnoseprozesses ist. Dabei wird die betroffene Person untersucht, Symptome abgefragt, Gedächtnis, Gleichgewicht sowie visuelle Funktionen werden überprüft.

Der SCAT6 ist für Jugendliche (über zwölf Jahre) und Erwachsene geeignet. Weiters gibt es den SCAT6 für Kinder. Er ist für das Alter von acht bis zwölf Jahren gedacht. Er benötigt mindestens 15 Minuten, um korrekt durchgeführt zu werden und sollte innerhalb von 72 Stunden und bis zu sieben Tagen nach einer Verletzung angewendet werden. Wünschenswert wäre, dass von allen Sportler*innen eine Basisuntersuchung im gesunden Zustand vorliegt, um nach einer Gehirnerschütterung die Veränderungen vergleichbar zu machen. Als Kurzvariante könnte ein Anteil dieses Tests unmittelbar am Spielfeldrand durchgeführt werden. Dazu werden spezielle Fragen zur zeitlichen und örtlichen Orientierung gestellt, eine Gleichgewichtstestung durchgeführt sowie typische Symptome einer Gehirnerschütterung abgefragt.

Für Betreuer*innen oder Eltern eignet sich das Concussion Recognition Tool (CRT), um schnellstmöglich die betroffene Person beurteilen zu können. Die Symptomliste ist zur leichteren Erkennung einer sportbedingten Gehirnerschütterung in drei Symptomkategorien unterteilt (körperliche Symptome, Veränderungen der Gefühle und Veränderungen des Denkens). Außerdem beinhaltet das CRT auch Vorsichtshinweise zum Akutmanagement und zu Verhaltensbeschränkungen für Athlet*innen mit Verdacht auf Gehirnerschütterung. Das Weiterspielen und der verzögerte Zugang zu Gesundheitsdienstleister*innen nach einer SRC sind mit einer längeren Genesungszeit nach einer Gehirnerschütterung verbunden.

Die Erstbeurteilung nach einer Kopfverletzung im Sport erfolgt im Optimalfall durch die Team- oder Wettkampfärzte und Wettkampfärztinnen, die die Rolle der Case-Manager*innen übernehmen. Zur Ausübung dieser Rolle ist klinische Expertise im Hinblick auf Differenzialdiagnosen und deren Erstversorgung notwendig. Jede sportbedingte Gehirnerschütterung sollte individuell behandelt werden, unter Berücksichtigung des klinischen Bildes, des Genesungsverlaufs und der Vorerkrankungen der Betroffenen, einschließlich der psychologischen Bereitschaft zum “Return to Sport”. Nur wenn die Gehirnerschütterung erkannt wird, kann sie entsprechend therapiert und somit die Betroffenen vor Langzeitschäden geschützt werden. Das sofortige Sportverbot bewahrt vor der Verletzung durch den gefährlichen “second hit”, der die Sportler*innen in eine lebensbedrohliche Situation mit erhöhtem Hirndruck und generalisiertem Hirnödem bringen kann.

Return to School – Return to Sport

Die Strategien “Rückkehr zum Lernen” (RTL) und “Rückkehr zum Sport” (RTS) können parallel zueinander durchgeführt werden, doch sollten die Athlet*innen vor der uneingeschränkten Rückkehr zum Sport eine vollständige Rückkehr zum Lernen absolvieren. Aktuelle Veröffentlichungen zeigen, dass die Mehrheit der Sportler*innen aller Altersgruppen (93 %) nach zehn Tagen wieder vollständig in den Schulbetrieb zurückkehrt. Sie brauchen aber meist doppelt so lange bis sie wieder voll im Sport einsatzfähig sind. Alle Kohorten (z. B. Alter, Geschlecht) scheinen ähnliche Erholungsmuster aufzuweisen und können daher mit ähnlichen Strategien behandelt werden.

Frühzeitige körperliche Betätigung (innerhalb von 48 Stunden), verordnete aerobe Übungen (symptomlimitierend) und reduzierte Bildschirmzeit nach einer sportbedingten Gehirnerschütterung verbessern die Regeneration. Strenge körperliche Ruhe bis zum Abklingen der Symptome ist nicht wirksam. Zudem beeinträchtigen Schlafstörungen die Erholung nach einer Gehirnerschütterung.

Die Rückkehr zum Sport erfolgt im Optimalfall nach Durchlaufen eines Return to Play Protokolls. Falls sich in einer Stufe des Protokolls die Symptome innerhalb von 24 Stunden verschlechtern, sollte die Stufe wiederholt werden und nur dann das Protokoll fortgesetzt werden, wenn es zu keiner Verschlechterung der Symptome kommt. Ergänzend wird eine zerviko-vestibuläre Rehabilitation für Jugendliche und Erwachsene mit Schwindel, Nackenschmerzen und/oder Kopfschmerzen, die länger als zehn Tage anhalten, empfohlen. Außerdem zeigen neue Publikationen, dass eine vestibuläre Rehabilitation (für Jugendliche mit Schwindel bzw. vestibulären Beeinträchtigungen mehr als fünf Tage) und eine aktive Rehabilitation und/oder kooperative Betreuung (für Jugendliche mit anhaltenden Symptomen mehr als 30 Tage) von langfristigem Nutzen sein kann.

Langzeitschäden

Aktuelle Studien zu Gesundheitsrisiken im späteren Leben im Zusammenhang mit sportbedingten Gehirnerschütterungen und wiederholten Kopfstößen wurden dieses Jahr veröffentlicht. Es besteht begründete Besorgnis über mögliche Probleme mit der Gesundheit des Gehirns im späteren Leben, wie kognitive Beeinträchtigungen, mentale Probleme und neurologische Erkrankungen, bei ehemaligen Sportler*innen. Einerseits deuten Studien darauf hin, dass ehemalige Amateursportler im Vergleich zu Männern aus der Allgemeinbevölkerung kein erhöhtes Risiko für kognitive Beeinträchtigungen, neurologische Störungen oder neurodegenerative Erkrankungen haben.

Andererseits berichten Studien (in denen Todesursachen untersucht wurden) über einen Zusammenhang mit neurologischen Erkrankungen und Demenz – hier wurden ehemalige Profis aus dem American Football und dem Fußball untersucht. Darüber hinaus gab es sechs Veröffentlichungen, die einen Zusammenhang zwischen der Teilnahme am Profifußball und amyothropher Lateralsklerose (nicht heilbare degenerative Erkrankung des motorischen Nervensystems) herstellen konnten. Hier sind gut geplante Fall-Kontroll- und Kohortenstudien dringend erforderlich, um festzustellen, ob diese Zusammenhänge auch in großen Studiengruppen kausal sind.

Im Jahr 2021 wurden die ersten Konsenskriterien für das traumatische Enzephalopathie-Syndrom (TES) veröffentlicht. Bevor eine klinische Diagnose für ein TES in Betracht gezogen werden kann, muss eine persönliche Anamnese vorliegen, die eine erhebliche Belastung durch wiederholte Kopfstöße aufweist. Die Konsensgruppe betonte, dass die Diagnose TES eine kognitive Beeinträchtigung, eine neurologische Verhaltensstörung oder beides voraussetzt und die Erkrankung einen progressiven Verlauf haben muss. Diese neuen Kriterien müssen durch diagnostische Studien validiert werden.

Prävention

Wichtig ist, dass Sportler*innen, Trainer*innen, Lehrer*innen und betreuende Personen mit dem Problem der sportbedingten Gehirnerschütterung vertraut sind. Neueste Studien zeigen, dass Richtlinien und Vorschriften einzelner Sportarten, Schutzausrüstung und neuromuskuläre Trainingsstrategien dazu beitragen können, Gehirnerschütterungen zu verhindern. Kürzlich publizierte Beispiele:

Experte zum Thema Sports-related Concussion: Dr. Marc Sohm